Приложение № 5

к приказу комитета образования

и науки Курской области

от              2019  г. № 1 -

Информированное добровольное согласие на проведение анонимного тестирования

Я, ___________________________________________________________________________,

паспорт: серия____________номер______________выдан:_________________________ _________________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу:________________________________________________________

являясь  родителем/законным представителем обучающегося(йся)

_________________________________________________________________________________, (Ф.И.О. ребенка)

дата рождения «___» ______________ ______ года,  класс____________________________,

Настоящим заявлением подтверждаю, что в соответствии с приказом Министерства образования и науки РФ от 12 апреля 2011 года № 1474 «О психологическом тестировании обучающихся образовательных учреждений, реализующих общеобразовательные программы основного общего, среднего (полного) общего образования и профессиональные образовательные программы начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования, на предмет потребления наркотических средств, психотропных и других токсических веществ» даюинформированное добровольное согласие на проведение с моим ребенком процедуры анонимного социально-психологического анкетирования с целью оценки общего уровня риска распространения немедицинского употребления наркотических веществ и алкоголя среди учащихся образовательных организаций Курской области, на основании предоставленной сотрудником образовательной организации в доступной мне форме полной информации о целях и методах анкетирования.

Подтверждаю, что давая такое согласие, я действую по своей воле, в своих интересах и интересах своего ребенка.

Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия на проведение с моим ребенком процедуры социально-психологического анкетирования с целью оценки общего уровня риска распространения немедицинского употребления наркотических веществ и алкоголя среди учащихся образовательных организаций Курской области мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, используемые термины, суть предстоящей процедуры, включая исчерпывающие ответы на поставленные мною вопросы.  Полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

Настоящее согласие дано мной «___» ____________ 201__ г.

…. /_________________________/

(подпись родителя/законного представителя)

Информированное добровольное согласие на прохождение анонимного тестирования

Я, _____________________________________________________________________,

паспорт: серия____________--- номер________________ выдан:_______________________ _____________________________________________________________________________,

дата рождения «___» ______________ ______ года,  класс____________________________,

проживающий(ая) по адресу_____________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаю, что в соответствии с приказом Министерства образования и науки РФ от 12 апреля 2011 года № 1474 «О психологическом тестировании обучающихся образовательных учреждений, реализующих общеобразовательные программы основного общего, среднего (полного) общего образования и профессиональные образовательные программы начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования, на предмет потребления наркотических средств, психотропных и других токсических веществ», даюинформированное добровольное согласие на прохождение процедуры анонимного социально-психологического анкетирования с целью оценки общего уровня риска распространения немедицинского употребления наркотических веществ и алкоголя среди учащихся образовательных организаций Курской области, на основании предоставленной сотрудником образовательной организации в доступной мне форме полной информации о целях и методах анкетирования.

Подтверждаю, что давая такое согласие, я действую по своей воле, в своих интересах.

Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного согласия на прохождение процедуры социально-психологического анкетирования с целью оценки общего уровня риска распространения немедицинского употребления наркотических веществ и алкоголя среди учащихся образовательных организаций Курской области мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, используемые термины, суть предстоящей процедуры, включая исчерпывающие ответы на поставленные мною вопросы.  Полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

Настоящее согласие дано мной «___» ____________ 201__ г.

…. /_________________________/

(подпись )

Директору

__________________________________

(название организации)

____________________________________

(фамилия, инициалы директора)

Информированный добровольный отказ от прохождения анонимного анкетирования

паспорт: серия____________--- номер________________ выдан:_______________________ _____________________________________________________________________________,

дата рождения «___» ______________ ______ года,  класс____________________________,

проживающий(ая) по адресу_____________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаю, что в соответствии с приказом Министерства образования и науки РФ от 12 апреля 2011 года № 1474 «О психологическом тестировании обучающихся образовательных учреждений, реализующих образовательные программы основного общего, среднего (полного) общего образования и профессиональные образовательные программы начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования, на предмет потребления наркотических средств, психотропных и других токсических веществ», не даю информированное добровольное согласие на прохождение процедуры анонимного социально-психологического анкетирования с целью оценки общего уровня риска распространения немедицинского употребления наркотических веществ и алкоголя среди учащихся образовательных организаций Курской области, на основании предоставленной сотрудником образовательной организации в доступной мне форме полной информации о целях и методах анкетирования.

Подтверждаю, что, давая отказ, я действую по своей воле, в своих интересах.

Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного отказаот прохождения процедуры социально-психологического тестирования лиц, обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также образовательных организациях высшего образования Курской области в целях раннего выявления немедицинского потребления алкоголя, наркотических средств, психотропных веществмною прочитан, мне понятно назначение данного документа, используемые термины, суть предстоящей процедуры, включая исчерпывающие ответы на поставленные мною вопросы.  Полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

Я оставляю за собой право отозвать свой отказ посредством составления соответствующего письменного документа.

Настоящийотказ дан мной «___» ____________ 201__ г.

…. /_________________________/

(подпись        )

Информированное добровольное согласие на проведение анонимного тестирования

Я, ___________________________________________________________________________,

паспорт: серия____________номер______________выдан:_________________________ _________________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу:________________________________________________________

являясь  родителем/законным представителем обучающегося(йся)

_________________________________________________________________________________, (Ф.И.О. ребенка)

дата рождения «___» ______________ ______ года,  класс____________________________,

Настоящим заявлением подтверждаю, что в соответствии с приказом Министерства образования и науки РФ от 12 апреля 2011 года № 1474 «О психологическом тестировании обучающихся образовательных учреждений, реализующих общеобразовательные программы основного общего, среднего (полного) общего образования и профессиональные образовательные программы начального профессионального, среднего профессионального и высшего профессионального образования, на предмет потребления наркотических средств, психотропных и других токсических веществ» не даюинформированное добровольное согласие на проведение с моим ребенком процедуры анонимного социально-психологического анкетирования с целью оценки общего уровня риска распространения немедицинского употребления наркотических веществ и алкоголя среди учащихся образовательных организаций Курской области, на основании предоставленной сотрудником образовательной организации в доступной мне форме полной информации о целях и методах анкетирования.

Подтверждаю, что, давая отказ, я действую по своей воле, в своих интересах и интересах своего ребенка.

Я удостоверяю, что текст моего информированного добровольного отказа на проведение с моим ребенком процедуры социально-психологического анкетирования с целью оценки общего уровня риска распространения немедицинского употребления наркотических веществ и алкоголя среди учащихся образовательных организаций Курской области мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, используемые термины, суть предстоящей процедуры, включая исчерпывающие ответы на поставленные мною вопросы.  Полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.

Я оставляю за собой право отозвать свойотказ посредством составления соответствующего письменного документа.

Настоящее согласие дано мной «___» ____________ 201__ г.

…. /_________________________/

(подпись родителя/законного представителя)